Gleason Score και Grade Group: Πώς Διαβάζονται τα Αποτελέσματα της Βιοψίας Προστάτη;

Το Gleason score περιγράφει την αρχιτεκτονική του καρκίνου του προστάτη στο μικροσκόπιο και βοηθά στην εκτίμηση της βιολογικής του συμπεριφοράς. Συνδυάζει δύο βαθμούς και αντιστοιχεί σε ISUP Grade Group από 1 έως 5. Στη βιοψία υπάρχουν ειδικοί κανόνες για τη συμπερίληψη του υψηλότερου μοτίβου. Υψηλότερο Grade Group συνδέεται συνήθως με πιο επιθετική νόσο, χωρίς να περιγράφει το στάδιό της.

Η ιστολογική έκθεση περιλαμβάνει επίσης την έκταση του καρκίνου στα δείγματα και χαρακτηριστικά όπως περινευρική διήθηση, ηθμοειδή διάταξη ή ενδοπορικό καρκίνωμα. Η ερμηνεία συνδυάζεται με PSA, κλινικό στάδιο και απεικόνιση για την επιλογή θεραπείας.

Τι είναι το Gleason score;

Το σύστημα περιγράφηκε από τον παθολογοανατόμο Donald Gleason τη δεκαετία του 1960 και έκτοτε έχει αναθεωρηθεί αρκετές φορές από τη Διεθνή Εταιρεία Ουρολογικής Παθολογίας (ISUP). Βασίζεται στο πόσο διαφέρει η αρχιτεκτονική των καρκινικών αδένων από τον φυσιολογικό ιστό του προστάτη.

Κάθε μοτίβο λαμβάνει βαθμό από 1 έως 5. Στην πράξη, οι βαθμοί 1 και 2 δεν χρησιμοποιούνται πλέον στις βιοψίες, οπότε τα μοτίβα που αναφέρονται είναι 3, 4 και 5:

• Μοτίβο 3: διακριτοί, καλά σχηματισμένοι καρκινικοί αδένες.
• Μοτίβο 4: συγχωνευμένοι ή ανεπαρκώς σχηματισμένοι αδένες και ηθμοειδείς (cribriform) δομές.
• Μοτίβο 5: απουσία αδενικού σχηματισμού, με συμπαγείς ομάδες ή μεμονωμένα κύτταρα και ορισμένες μορφές νέκρωσης.

Στη βιοψία συνδυάζονται το επικρατούν μοτίβο και ο υψηλότερος άλλος βαθμός που πρέπει να συμπεριληφθεί. Έτσι, το 3+4=7 δηλώνει επικράτηση του μοτίβου 3 με παρουσία μοτίβου 4. Αν υπάρχει μικρότερο τμήμα ακόμη υψηλότερου βαθμού, μπορεί να αλλάξει τον δεύτερο αριθμό. Η βαθμολόγηση του χειρουργικού παρασκευάσματος ακολουθεί διαφορετικούς επιμέρους κανόνες.

Τι είναι το ISUP Grade Group και πώς αντιστοιχεί στο Gleason;

Το χαμηλότερο σκορ που αναφέρεται συνήθως σήμερα είναι 6. Αυτό μπορεί να δημιουργεί σύγχυση, επειδή δεν είναι η μέση αλλά η χαμηλότερη χρησιμοποιούμενη βαθμίδα. Επιπλέον, το άθροισμα 7 περιλαμβάνει δύο διαφορετικές κατηγορίες.

Το 2014 η ISUP πρότεινε τα Grade Groups, που υιοθετήθηκαν από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας και τις κατευθυντήριες οδηγίες EAU, AUA και NCCN. Η αντιστοίχιση είναι η εξής:

• Grade Group 1: Gleason 3+3=6
• Grade Group 2: Gleason 3+4=7
• Grade Group 3: Gleason 4+3=7
• Grade Group 4: Gleason 8 (4+4, 3+5 ή 5+3)
• Grade Group 5: Gleason 9 ή 10 (4+5, 5+4, 5+5)

Οι περισσότερες ιστολογικές εκθέσεις σήμερα αναγράφουν και τα δύο συστήματα. Αν στη δική σας αναγράφεται μόνο το ένα, η παραπάνω αντιστοίχιση σας επιτρέπει να βρείτε το άλλο.

Γιατί το 3+4 διαφέρει από το 4+3;

Στο 3+4 επικρατεί το μοτίβο 3, ενώ στο 4+3 το μοτίβο 4. Παρά το ίδιο άθροισμα, η κατανομή έχει προγνωστική σημασία και αντιστοιχεί σε Grade Group 2 και 3 αντίστοιχα.

Μελέτες με μακροχρόνια παρακολούθηση δείχνουν ότι το 4+3 συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο εξωπροστατικής επέκτασης, υποτροπής και μετάστασης σε σύγκριση με το 3+4. Γι’ αυτό οι δύο κατηγορίες αντιμετωπίζονται διαφορετικά στις οδηγίες.

Στο 3+4 έχει σημασία και το ποσοστό μοτίβου 4. Σε επιλεγμένους ασθενείς με μικρή έκταση μοτίβου 4 και ευνοϊκά υπόλοιπα στοιχεία μπορεί να συζητηθεί ενεργός παρακολούθηση. Απαιτούνται συγκεκριμένα κριτήρια, το Grade Group 2 μόνο του δεν αρκεί.

Τι άλλο γράφει η ιστολογική έκθεση της βιοψίας;

Πέρα από το Gleason score και το Grade Group, η έκθεση περιέχει πληροφορίες που επηρεάζουν σημαντικά την εκτίμηση του κινδύνου:

• Αριθμός θετικών πυρήνων: πόσα από τα δείγματα που λήφθηκαν περιέχουν καρκίνο, π.χ. 3 από 14. Στις στοχευμένες βιοψίες, οι πυρήνες από την ύποπτη περιοχή της μαγνητικής αναφέρονται συνήθως χωριστά από τους συστηματικούς.
• Ποσοστό ή μήκος καρκίνου ανά πυρήνα: σε χιλιοστά ή ως ποσοστό του πυρήνα. Μεγαλύτερη έκταση υποδηλώνει συνήθως μεγαλύτερο όγκο νόσου.
• Περινευρική διήθηση: καρκινικά κύτταρα γύρω από ή κατά μήκος νεύρων. Δεν αποδεικνύει από μόνη της εξωπροστατική επέκταση ή μετάσταση και ερμηνεύεται μαζί με τα υπόλοιπα ευρήματα.
• Ηθμοειδές (cribriform) μοτίβο και ενδοπορικό καρκίνωμα (IDC-P): διακριτά ιστολογικά ευρήματα με δυσμενή προγνωστική σημασία. Το ενδοπορικό καρκίνωμα δεν είναι απλώς άλλη ονομασία του μοτίβου 4· η ενσωμάτωσή του στη βαθμολόγηση έχει ειδικούς κανόνες. Η παρουσία τέτοιων ευρημάτων γενικά δεν συμβαδίζει με ενεργό παρακολούθηση.
• Εξωπροστατική επέκταση ή διήθηση σπερματοδόχων κύστεων: σπάνια φαίνονται στη βιοψία, αλλά όταν υπάρχουν αλλάζουν σημαντικά το στάδιο.

Αν η έκθεσή σας δεν αναφέρει κάποιο από αυτά, δεν σημαίνει απαραίτητα ότι λείπει πληροφορία. Ο ουρολόγος μπορεί να ζητήσει διευκρινίσεις από τον παθολογοανατόμο ή, σε ειδικές περιπτώσεις, αναθεώρηση του υλικού.

Πώς ορίζονται οι κατηγορίες κινδύνου;

Για την κατάταξη του εντοπισμένου καρκίνου του προστάτη συνδυάζονται Grade Group, PSA και κλινικό στάδιο. Οι παρακάτω κατηγορίες συνοψίζουν τη βασική διαβάθμιση, δεν αντικαθιστούν την πλήρη ταξινόμηση:

• Χαμηλός κίνδυνος: PSA κάτω από 10 ng/ml, Grade Group 1 και κλινικό στάδιο cT1-2a
• Ενδιάμεσος κίνδυνος: PSA 10-20 ng/ml ή Grade Group 2-3 ή στάδιο cT2b
• Υψηλός κίνδυνος: PSA πάνω από 20 ng/ml ή Grade Group 4-5 ή στάδιο cT2c

Οι επιμέρους υποκατηγορίες και τα κριτήρια μπορεί να διαφέρουν μεταξύ συστημάτων ή εκδόσεων οδηγιών. Ο ουρολόγος πρέπει να διευκρινίζει ποιο σύστημα εφαρμόζει, ιδίως για ευνοϊκό ή δυσμενή ενδιάμεσο κίνδυνο.

Τι σημαίνει ενεργός παρακολούθηση;

Η ενεργός παρακολούθηση αναβάλλει την άμεση θεραπεία σε κατάλληλα επιλεγμένη νόσο, με συστηματικό έλεγχο PSA, MRI και βιοψιών. Η στρατηγική επανεξετάζεται αν μεταβληθούν τα ιστολογικά ή άλλα ουσιαστικά δεδομένα ή οι προτιμήσεις του ασθενούς.

Αποτελεί συνήθη επιλογή σε χαμηλού κινδύνου νόσο με κατάλληλο προσδόκιμο ζωής και δυνατότητα τήρησης του προγράμματος. Μειώνει την έκθεση στις ανεπιθύμητες ενέργειες άμεσης θεραπείας, χωρίς να καταργεί την ανάγκη ελέγχου. Σε Grade Group 2 απαιτείται αυστηρότερη επιλογή.

Η ενεργός παρακολούθηση δεν σημαίνει «καμία φροντίδα». Απαιτεί τακτικό πρόγραμμα ελέγχων και σαφή κριτήρια για το πότε η στρατηγική αλλάζει.

Ποιες θεραπευτικές επιλογές υπάρχουν ανάλογα με το Grade Group;

Σε ενδιάμεσο και υψηλό κίνδυνο, ή όταν ο ασθενής δεν επιθυμεί παρακολούθηση, εξετάζονται θεραπείες με στόχο την ίαση. Οι κύριες επιλογές είναι η ριζική προστατεκτομή, που σήμερα γίνεται συχνά ως ρομποτική προστατεκτομή, και η ακτινοθεραπεία, με ή χωρίς ορμονοθεραπεία ανάλογα με τον κίνδυνο.

Η εστιακή θεραπεία του καρκίνου του προστάτη αντιμετωπίζει επιλεγμένη περιοχή του αδένα. Δεν αποτελεί καθιερωμένη εναλλακτική για κάθε εντοπισμένο καρκίνο. Η εφαρμογή της πρέπει να συζητείται σύμφωνα με την τεχνική και τις οδηγίες, στο πλαίσιο κατάλληλης μελέτης ή προοπτικού μητρώου.

Η επιλογή δεν εξαρτάται μόνο από το Grade Group. Η ηλικία, η γενική υγεία, ο όγκος του προστάτη, η λειτουργία ούρησης και στύσης πριν από τη θεραπεία και οι προτιμήσεις του ασθενούς έχουν εξίσου μεγάλη σημασία.

Μπορεί το Gleason score να αλλάξει μετά το χειρουργείο;

Ναι. Η βιοψία εξετάζει τμήματα ιστού, ενώ η προστατεκτομή επιτρέπει ευρύτερη αξιολόγηση του αδένα. Το τελικό Grade Group μπορεί να είναι υψηλότερο ή χαμηλότερο. Η διαφορά δεν σημαίνει απαραίτητα λάθος στην αρχική εξέταση.

Η MRI και η στοχευμένη fusion διαπερινεϊκή βιοψία βοηθούν τη δειγματοληψία ύποπτων εστιών. Δεν αποκλείουν, όμως, υποεκτίμηση του βαθμού ή μη ανίχνευση άλλης περιοχής.

Πότε πρέπει να απευθυνθείτε σε ουρολόγο;

Η ιστολογική έκθεση είναι το σημείο εκκίνησης για σημαντικές αποφάσεις. Καλό είναι να συζητήσετε αναλυτικά με ουρολόγο αν:

• Μόλις λάβατε θετικό αποτέλεσμα βιοψίας και θέλετε να κατανοήσετε τι σημαίνει
• Σας προτάθηκε ενεργός παρακολούθηση και θέλετε να γνωρίζετε το πρόγραμμα ελέγχων
• Η έκθεση αναφέρει cribriform μοτίβο, ενδοπορικό καρκίνωμα ή περινευριδιακή διήθηση
• Βρίσκεστε σε παρακολούθηση και το PSA ή η μαγνητική δείχνουν μεταβολή
• Θέλετε δεύτερη γνώμη πριν επιλέξετε θεραπεία

Συχνές ερωτήσεις για το Gleason score προστάτη

Είναι το Gleason 6 πραγματικός καρκίνος;

Το Gleason 3+3=6 αντιστοιχεί σε καρκίνο χαμηλού ιστολογικού βαθμού. Η καταλληλότητα ενεργού παρακολούθησης κρίνεται μαζί με την έκταση, το PSA και τα υπόλοιπα ευρήματα.

Τι σημαίνει Gleason 7;

Το Gleason 7 περιλαμβάνει δύο κατηγορίες: το 3+4 (Grade Group 2) και το 4+3 (Grade Group 3). Η δεύτερη έχει δυσμενέστερη πρόγνωση, γι’ αυτό είναι σημαντικό να γνωρίζετε ποιο από τα δύο αφορά τη δική σας περίπτωση.

Το Grade Group 5 σημαίνει ότι η νόσος έχει εξαπλωθεί;

Όχι. Το Grade Group αφορά τη μικροσκοπική εικόνα, ενώ το στάδιο την έκταση. Ο έλεγχος σταδιοποίησης μπορεί να περιλαμβάνει PSMA PET/CT, ανάλογα με την κατηγορία κινδύνου και το κλινικό ερώτημα.

Χρειάζεται δεύτερη γνώμη από άλλον παθολογοανατόμο;

Σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως οριακά ευρήματα ή όταν η απόφαση εξαρτάται από τη διάκριση μεταξύ Grade Group 1 και 2, η αναθεώρηση από παθολογοανατόμο με εξειδίκευση στην ουροπαθολογία μπορεί να είναι χρήσιμη. Τη σύσταση κάνει ο θεράπων ουρολόγος.

Μπορεί να αλλάξει το Grade Group κατά την παρακολούθηση;

Ναι. Στις επαναληπτικές βιοψίες μπορεί να βρεθεί υψηλότερο Grade Group, είτε λόγω εξέλιξης είτε επειδή η αρχική βιοψία δεν είχε εντοπίσει την πιο επιθετική περιοχή. Αυτός είναι ένας από τους λόγους που η παρακολούθηση γίνεται με σταθερό πρόγραμμα.

Για να συζητήσετε την ιστολογική έκθεση και τις επιλογές σας, μπορείτε να κλείσετε ραντεβού με τον Χειρουργό Ουρολόγο-Ανδρολόγο Δρ. Βασίλειο Γκολεζάκη μέσω της σελίδας «επικοινωνία».