Αίτια

Α) Πρωτοπαθή:

• Ενδογενή: αληθές στένωμα από συμφύσεις ή φλεγμονώδεις διαταραχές του ουρητήρα, ουρητηρικοί πολύποδες ή όγκοι
• Εξωγενή: παρουσία ενός έκτοπου νεφρικού αγγείου που πιέζει εξωτερικά την συμβολή, συμφύσεις, όγκοι

Β) Δευτεροπαθή:

• ‘’Ουλή’’ λιθιασικής αιτιολογίας
• Ιατρογενές τραύμα (ενδοσκοπική επέμβαση, ανοικτό χειρουργείο, προηγούμενη επέμβαση διόρθωσης στένωσης της πυελοουρητηρικής συμβολής)
• Μακρόχρονη κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση με αποτέλεσμα την επιμήκυνση, υπερελίκωση και τσάκισμα του ουρητήρα και τη δημιουργία στένωσης

Συνέπεια της στένωσης της πυελοουρητηρικής συμβολής είναι να παράγει το νεφρό μεγαλύτερη ποσότητα ούρων απ’ ότι μπορεί να παροχετευθεί στον ουρητήρα με αποτέλεσμα η νεφρική πύελος (το τμήμα του νεφρού που συνδέεται με τον ουρητήρα) να διατείνεται (υδρονέφρωση). Η κλινική εμφάνιση της πάθησης μπορεί να γίνει σε οποιαδήποτε ηλικία παρουσιάζοντας τα ακόλουθα συμπτώματα:

• Κολικός (εξαιρετικά δυνατό άλγος στην οσφυϊκή χώρα ή στη μέση που μπορεί να ακτινοβολεί στο πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα ή στη βουβωνική χώρα)
• Αιματουρία
• Υψηλό πυρετό σε περίπτωση ουρολοίμωξης ή οξείας πυελονεφρίτιδας
• Αρτηριακή υπέρταση (νεφρικής αιτιολογίας)

Οι επιπτώσεις της πυελοουρητηρικής στένωσης εξαρτώνται από το βαθμό της απόφραξης και μπορεί να ποικίλουν από μια ασυμπτωματική κατάσταση μέχρι και την πλήρη καταστροφή του νεφρού. Η παθολογική ροή των ούρων μέσα στο ουροποιητικό σύστημα πρέπει να αντιμετωπιστεί διότι μπορεί να προκαλέσει τις ακόλουθες σοβαρές επιπλοκές:

• Λοίμωξη: Με την φυσιολογική ροή των ούρων ξεπλένονται τα μικρόβια και κατά αυτόν τον τρόπο προστατεύονται οι νεφροί και το ουροποιητικό σύστημα από την παθολογική ανάπτυξη των μικροβίων. Εάν υπάρχει πρόβλημα στην αποχέτευση των ούρων τότε τα ούρα παγιδεύονται στην νεφρική πύελο και τον ουρητήρα. Αυτή η στασιμότητα των ούρων δίνει τη δυνατότητα στα μικρόβια να πολλαπλασιασθούν και να επεκταθούν σε άλλες περιοχές του ουροποιητικού συστήματος. Συμπτώματα της ουρολοίμωξης είναι πυρετός ή ρίγος, άλγος στην κοιλιακή χώρα ή στην μέση, συχνή ή επώδυνη ούρηση. Τα ούρα μπορεί να είναι θολά ή να έχουν μια ασυνήθιστη οσμή.
• Νεφρολιθίαση: Η στένωση προκαλεί στασιμότητα των ούρων μέσα στο ουροποιητικό σύστημα για μεγάλο χρονικό διάστημα προδιαθέτοντας τον σχηματισμό λίθων. Συμπτώματα της ουρολιθίασης είναι ο κολικός, η αιματουρία, ο πυρετός ή ρίγος, εμετός.

• Νεφρική ανεπάρκεια (μονήρης νεφρός/αμφοτερόπλευρη πάθηση): Εάν τα ούρα λιμνάζουν στο νεφρό για μεγάλο χρονικό διάστημα μπορεί να προκαλέσει σε προχωρημένα στάδια την πλήρη καταστροφή του νεφρού με απώλεια της νεφρικής του λειτουργίας (μη λειτουργικός νεφρός). Κατά συνέπεια ο νεφρός δεν μπορεί να λειτουργήσει ως φυσικό φίλτρο και να καθαρίσει το αίμα από άχρηστες ουσίες, προϊόντα του μεταβολισμού και τοξίνες και να τις αποβάλλει μέσω των ούρων. Συμπτώματα της νεφρικής ανεπάρκειας είναι πρήξιμο των ποδιών ή της κοιλιάς, πονοκέφαλος και αίσθημα κόπωσης. Θα πρέπει να επισημάνουμε ότι πλήρη νεφρική ανεπάρκεια συμβαίνει μόνο στην περίπτωση που καταστραφούν και οι δύο νεφροί ή υπάρχει μόνο ένας νεφρός. Ένας υδρονεφρωτικός, μη λειτουργικός νεφρός δεν προκαλεί από μόνος του νεφρική ανεπάρκεια με την προϋπόθεση ότι ο άλλος νεφρός λειτουργεί κανονικά.

Αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για την αντιμετώπιση της πυελοουρητηρικής στένωσης. Με τη χειρουργική επέμβαση επιτυγχάνεται η ανακατασκευή της πυελοουρητηρικής συμβολής με τη δημιουργία μιας ευρείας αναστόμωσης μεταξύ της νεφρικής πυέλου και του ουρητήρα.

Πότε ενδείκνυται;

Η διενέργεια της επέμβασης ενδείκνυται σε κάθε περίπτωση που μαζί με την πυελοουρητηρική συμβολή υπάρχει και σημαντική απόφραξη και παρεμπόδιση της αποχέτευσης των ούρων από την νεφρική πύελο στον ουρητήρα. Αναλυτικότερα η χειρουργική επέμβαση είναι αναγκαία στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• Υποτροπιάζον οσφυϊκό άλγος
• Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις
• Νεφρολιθίαση
• Έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας

Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με διαλείπουσα απόφραξη της πυελοουρητηρικής συμβολής, όπως αυτή φαίνεται στις ακτινολογικές εξετάσεις, δεν κρίνεται αναγκαία η χειρουργική επέμβαση και συνιστάται η παρακολούθηση με εξετάσεις ρουτίνας.

Πώς γίνεται;

Υπό γενική ενδοτραχειακή αναισθησία δημιουργείται το πνευμοπεριτόναιο, η χορήγηση δηλαδή CO2 μέσω μίας πολύ λεπτής βελόνης μέσα στην κοιλιακή κοιλότητα. Μέσα από μικρές οπές του δέρματος των 5-10 χιλιοστών εισάγονται η οπτική κάμερα και τα λαπαροσκοπικά εργαλεία. Η κάμερα υψηλής ανάλυσης δίνει στο χειρουργό τη δυνατότητα να βλέπει το χειρουργικό πεδίο σε μία οθόνη με απόλυτη ευκρίνεια, μεγεθυμένο έως και 15 φορές. Έτσι μπορεί να πραγματοποιηθεί η επέμβαση με μεγάλη ακρίβεια, περιορίζοντας στο ελάχιστο τον κίνδυνο χειρουργικού τραυματισμού των ιστών και των ευαίσθητων ανατομικών οργάνων.

Η λαπαροσκοπική προσπέλαση μπορεί να γίνει διαπεριτοναϊκά ή οπισθοπεριτοναϊκά.

Οι βασικές αρχές της χειρουργικής μεθόδου της πυελοπλαστικής είναι οι εξής:

• Διεύρυνση της στενωμένης πυελοουρητηρικής συμβολής με τη δημιουργία μιας ευρείας αναστόμωσης μεταξύ της νεφρικής πυέλου και του ουρητήρα
• Δημιουργία μιας καινούργιας πυελοουρητηρικής συμβολής σαν χοάνη που να βρίσκεται και στο κατώτερο τμήμα της νεφρικής πυέλου (όπως π.χ. το σιφώνιο της αποχέτευσης σε ένα νιπτήρα)
• Εκτομή και περιορισμός της νεφρικής πυέλου, σε περίπτωση που αυτή είναι εξαιρετικά διατεταμένη και μη λειτουργική

Πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής πυελοπλαστικής

• Πιο ακριβής και λεπτομερής διενέργεια της επέμβασης λόγω χρήσης κάμερας υψηλής ανάλυσης με μεγέθυνση 10-15 φορές
• Μικρότερο χειρουργικό τραύμα
• Μικρότερη απώλεια αίματος και κατά συνέπεια μικρότερη πιθανότητα μετάγγισης
• Ελαχιστοποίηση μετεγχειρητικού πόνου και κατά συνέπεια μικρότερη χρήση αναλγητικών μετά το χειρουργείο
• Γρηγορότερη κινητοποίηση του ασθενούς και κατά συνέπεια μικρότερη επιβάρυνση του καρδιαγγειακού και αναπνευστικού και μικρότερη πιθανότητα μετεγχειρητικών αναπνευστικών λοιμώξεων
• Συντομότερος χρόνος παραμονής στο νοσοκομείο
• Αισθητικά καλύτερο αποτέλεσμα – μικρότερες ουλές
• Λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές που σχετίζονται με το τραύμα όπως διαπύηση, διάσπαση, μετεγχειρητική κοίλη
• Ταχύτερη επάνοδος στις καθημερινές δραστηριότητες και στην εργασία

Κάθε λαπαροσκοπική επέμβαση έχει πιθανότητα να μετατραπεί σε ανοικτή εφόσον οι συνθήκες το επιβάλλουν.

Πότε εκτελείται η ανοικτή πυελοπλαστική;

Σε ένα μικρό αριθμό ασθενών μπορεί να μην είναι δυνατόν να πραγματοποιηθεί η λαπαροσκοπική πυελοπλαστική. Παράγοντες που ενδέχεται να αυξήσουν τις πιθανότητες για τη διενέργεια ενός ανοιχτού χειρουργείου είναι οι ακόλουθοι:

• Ιστορικό προηγούμενης μεγάλης ενδοκοιλιακής επέμβασης
• Ιστορικό προηγούμενης χειρουργικής επέμβασης στο νεφρό ή περινεφρικής φλεγμονής
• Πολλαπλοί λίθοι βαθιά μέσα στους νεφρικούς κάλυκες, που δεν μπορούν να αφαιρεθούν λαπαροσκοπικά

Το βράδυ της ίδιας κιόλας ημέρας ο ασθενής σιτίζεται ελαφριά, σηκώνεται και σταδιακά κινητοποιείται πλήρως. Το γεγονός αυτό μειώνει τους μυϊκούς πόνους, μειώνει στο ελάχιστο τη χρήση αναλγητικών φαρμάκων και επιταχύνει την ομαλοποίηση της πεπτικής και αναπνευστικής λειτουργίας. Ο καθετήρας αφαιρείται την επόμενη μέρα, ενώ η παροχέτευση παραμένει 1-2 ημέρες περισσότερο. Ο ασθενής εξέρχεται από το νοσοκομείο ανάλογα με την πρόοδο της ανάρρωσης του σε τρεις περίπου ημέρες, ενώ σε 10 μέρες περίπου επανέρχεται πλήρως στην καθημερινή του δραστηριότητα.

Οι πιθανότητες επιτυχίας με την λαπαροσκοπική πυελοπλαστική σχετίζονται άμεσα με την εμπειρία του χειρουργού και υπερβαίνουν το 95%. Αυτά τα ποσοστά επιτυχίας είναι συγκρίσιμα με εκείνα της ανοιχτής επέμβασης. Κατά κανόνα μετά την επέμβαση βελτιώνεται σημαντικά η αποχέτευση των ούρων και σταματά η επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας.

Ενδοπυελοτομή

Η ενδοουρολογική αντιμετώπιση της πυελοουρητηρικής στένωσης περιλαμβάνει τη διατομή του στενώματος (ενδοπυελοτομή) και τη διάνοιξη του στενώματος με μπαλόνι. Η πρόσβαση στην περιοχή του στενώματος μπορεί να γίνει με δύο τρόπους:

Α) Διαδερμικά

Πώς γίνεται:

Mετά την παρακέντηση του νεφρού από την πλάτη του ασθενούς εισάγεται διαμέσου μιας μικρής τομής περίπου ενός εκατοστού ένα νεφροσκόπιο στην νεφρική πύελο άνωθεν του στενώματος. Διαμέσου του νεφροσκοπίου προωθείται ένα μαχαιρίδιο, το οποίο χρησιμοποιείται για να ανοίξει ο αυλός του στενωτικού ουρητήρα. Στη συνέχεια τοποθετείται στον ουρητήρα ένα εσωτερικό προσωρινό αυτοσυγκρατούμενο stent (ειδικό stent ενδοπυελοτομής). Το stent λειτουργεί με την φιλοσοφία του γύψινου νάρθηκα σε ένα κάταγμα οστών. Ελπίζουμε δηλαδή ότι ο ουρητήρας μετά την επούλωσή του θα έχει τη διάμετρο του εσωτερικού σωλήνα.

Πότε ενδείκνυται;

Είναι εξαιρετικά αποτελεσματική σε περιπτώσεις που η στένωση της πυελοουρητηρικής συμβολής σχετίζεται με ίνωση (,,ουλώδης ιστός’’) της στενωματικής περιοχής (στενώματα μετά από φλεγμονές, τραυματισμό ή λιθίαση του νεφρού). Επίσης, η μέθοδος αυτή είναι προτιμότερη, όταν συνυπάρχουν λίθοι μέσα στο νεφρό.

Πλεονεκτήματα της διαδερμικής επέμβασης

• Μικρότερο χειρουργικό τραύμα και βέλτιστο αισθητικό αποτέλεσμα με μικρότερη ουλή, καθώς η επέμβαση γίνεται διαμέσου μιας μικρής τομής περίπου ενός εκατοστού
• Μικρότερη απώλεια αίματος και κατά συνέπεια μικρότερη πιθανότητα μετάγγισης
• Ελαχιστοποίηση μετεγχειρητικού πόνου και κατά συνέπεια μικρότερη χρήση αναλγητικών μετά το χειρουργείο
• Γρηγορότερη κινητοποίηση του ασθενούς και κατά συνέπεια μικρότερη επιβάρυνση του καρδιαγγειακού και αναπνευστικού και μικρότερη πιθανότητα μετεγχειρητικών αναπνευστικών λοιμώξεων
• Συντομότερος χρόνος παραμονής στο νοσοκομείο
• Ταχύτερη επάνοδος στις καθημερινές δραστηριότητες και στην εργασία

Κάθε διαδερμική επέμβαση έχει πιθανότητα να μετατραπεί σε ανοικτή εφόσον οι συνθήκες το επιβάλλουν

Αντενδείξεις

Η παρουσία ενός έκτοπου νεφρικού αγγείου που πιέζει εξωτερικά την συμβολή απαγορεύει τη διενέργεια της διαδερμικής επέμβασης. Σε αυτή την περίπτωση, η μόνη προτεινόμενη θεραπεία είναι η λαπαροσκοπική πυελοπλαστική.  Επιπρόσθετα, σχετικές αντενδείξεις αποτελούν οι ακόλουθοι παράγοντες:

• Μεγάλη υδρονέφρωση (III-IV βαθμού)
• Ποσοστό λειτουργίας σύστοιχου νεφρού < 25%
• Μήκος στένωσης > 2 cm

Μετεγχειρητική πορεία

Το βράδυ της ίδιας κιόλας ημέρας ο ασθενής σιτίζεται ελαφριά, σηκώνεται και σταδιακά κινητοποιείται πλήρως. Το γεγονός αυτό μειώνει τους μυϊκούς πόνους, μειώνει στο ελάχιστο τη χρήση αναλγητικών φαρμάκων και επιταχύνει την ομαλοποίηση της πεπτικής και αναπνευστικής λειτουργίας . Ο καθετήρας αφαιρείται την επόμενη μέρα. Ο ασθενής εξέρχεται από το νοσοκομείο ανάλογα με την πρόοδο της ανάρρωσης του σε 1-2 ημέρες, ενώ σε μια βδομάδα επανέρχεται πλήρως στην καθημερινή του δραστηριότητα. Η αφαίρεση του ειδικού stent ενδοπυελοτομής γίνεται μετά από 4-6 εβδομάδες και ταυτόχρονα εξετάζεται η βατότητα της πυελοουρητηρικής στένωσης με απεικονιστικές μεθόδους.

Πιθανότητες επιτυχίας της διαδερμικής επέμβασης

Το ποσοστό επιτυχίας με την διαδερμική επέμβαση σχετίζεται άμεσα με την εμπειρία του χειρουργού και με την κατάλληλη ένδειξη φτάνει στο 85%. Εν τούτοις, ένα μέρος των στενωμάτων αναμένεται να ξαναεμφανιστεί στο μέλλον.

Β) Ουρητηροσκοπικά

Πώς γίνεται;

Ένα πολύ λεπτό ενδοσκόπιο (ουρητηροσκόπιο) εισάγεται από την ουρήθρα μέσω της ουροδόχου κύστεως στον ουρητήρα και ως το σημείο της στένωσης. Για την τομή του ουρητήρα μπορεί να χρησιμοποιηθούν διάφοροι τύποι χειρουργικού νυστεριού. Στην πλειοψηφία των περιστατικών χρησιμοποιούμε το Holmium Laser για την ουρητηροσκοπική ενδοπυελοτομή. Σαν ξεχωριστή μέθοδος αναφέρεται η απλή διάνοιξη του στενώματος με μπαλόνι διαστολής, το οποίο εισάγεται υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο στο εσωτερικό του στενώματος και φουσκώνεται σε πολύ υψηλές πιέσεις μέχρις ότου ανοίξει ο αυλός του στενώματος. Σε όλες τις μεθόδους τοποθετείται στη συνέχεια στον ουρητήρα ένα εσωτερικό προσωρινό αυτοσυγκρατούμενο stent (ειδικό stent ενδοπυελοτομής). Το stent λειτουργεί με την φιλοσοφία του γύψινου νάρθηκα σε ένα κάταγμα οστών. Ελπίζουμε δηλαδή ότι ο ουρητήρας μετά την επούλωσή του θα έχει τη διάμετρο του εσωτερικού σωλήνα.

Πότε ενδείκνυται;

Σε ασθενείς με ιστορικό μεγάλης ενδοκοιλιακής επέμβασης ή με συνυπάρχοντες παράγοντες νοσηρότητας καρδιακής ή πνευμονολογικής αιτιολογίας, που δεν επιτρέπουν τη διενέργεια μιας μεγάλης χειρουργικής επέμβασης. Επίσης, σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα πυελοουρητηρική στένωση μετά από υποβληθείσα ανοιχτή ή λαπαροσκοπική πυελοπλαστική.

Πλεονεκτήματα της ουρητηροσκοπικής επέμβασης

• Δεν υπάρχει χειρουργικό τραύμα, καθώς η επέμβαση γίνεται διαμέσου της ουρήθρας, και κατά συνέπεια βέλτιστο αισθητικό αποτέλεσμα χωρίς μετεγχειρητική ουλή
• Πολύ μικρή νοσηρότητα με ελάχιστη απώλεια αίματος και κατά συνέπεια πολύ μικρή πιθανότητα μετάγγισης
  Ελαχιστοποίηση μετεγχειρητικού πόνου και κατά συνέπεια μικρότερη χρήση αναλγητικών μετά το χειρουργείο
• Γρηγορότερη κινητοποίηση του ασθενούς και κατά συνέπεια μικρότερη επιβάρυνση του καρδιαγγειακού και αναπνευστικού και μικρότερη πιθανότητα μετεγχειρητικών αναπνευστικών λοιμώξεων
• Συντομότερος χρόνος νοσηλείας, καθώς ο ασθενής μπορεί να φύγει από το νοσοκομείο την ίδια ημέρα
• Ταχύτερη επάνοδος στις καθημερινές δραστηριότητες και στην εργασία

Μειονεκτήματα της ουρητηροσκοπικής επέμβασης

Μειονέκτημα αυτής της ελάχιστα επεμβατικής μεθόδου είναι η σχετικά συχνή υποτροπή, δεδομένου ότι η στενωματική περιοχή έχει την τάση να ξαναδημιουργείται. Κατά συνέπεια σε μεγαλύτερα ποσοστά ασθενών ενδέχεται να απαιτηθεί νέα αντιμετώπιση στο μέλλον.

Η πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών με τη μέθοδο της ουρητηροσκόπησης είναι πολύ μικρή.

Αντενδείξεις

Η παρουσία ενός έκτοπου νεφρικού αγγείου που πιέζει εξωτερικά την συμβολή απαγορεύει τη διενέργεια της ουρητηροσκοπικής επέμβασης. Σε αυτή την περίπτωση, η μόνη προτεινόμενη θεραπεία είναι η λαπαροσκοπική πυελοπλαστική. Επιπρόσθετα, σχετικές αντενδείξεις αποτελούν οι ακόλουθοι παράγοντες:

• Μεγάλη υδρονέφρωση (III-IV βαθμού)
• Ποσοστό λειτουργίας σύστοιχου νεφρού < 25%
• Μήκος στένωσης > 2 cm

Μετεγχειρητική πορεία

Το βράδυ της ίδιας κιόλας ημέρας ο ασθενής σιτίζεται ελαφριά, σηκώνεται και σταδιακά κινητοποιείται πλήρως. Το γεγονός αυτό μειώνει τους μυϊκούς πόνους, μειώνει στο ελάχιστο τη χρήση αναλγητικών φαρμάκων και επιταχύνει την ομαλοποίηση της πεπτικής και αναπνευστικής λειτουργίας . Ο καθετήρας αφαιρείται το απόγευμα της ίδιας ημέρας. Ο ασθενής εξέρχεται από το νοσοκομείο ανάλογα με την πρόοδο της ανάρρωσης του την επόμενη ημέρα, ενώ σε μια βδομάδα επανέρχεται πλήρως στην καθημερινή του δραστηριότητα. Η αφαίρεση του ειδικού stent ενδοπυελοτομής γίνεται μετά από 4-6 εβδομάδες και ταυτόχρονα εξετάζεται η βατότητα της πυελοουρητηρικής στένωσης με απεικονιστικές μεθόδους.

Πιθανότητες επιτυχίας με ουρητηροσκοπική πρόσβαση

Το ποσοστό επιτυχίας με την ουρητηροσκοπική επέμβαση σχετίζεται άμεσα με την εμπειρία του χειρουργού και με την κατάλληλη ένδειξη κυμαίνεται μεταξύ 65-85%. Στην περίπτωση της απλής διάνοιξης του στενώματος το ποσοστό επιτυχίας είναι μικρότερο, δεδομένου ότι η στενωτική περιοχή έχει την τάση να ξαναδημιουργείται

Ποια είναι η θέση της ενδοπυελοτομής (διαδερμική – ουρητηροσκοπική) σήμερα;

1) Αποτελεί την επέμβαση “διάσωσης” μετά από αποτυχημένη ανοιχτή ή λαπαροσκοπική πυελοπλαστική

2) Αποτελεί την πρώτη μέθοδο εκλογής στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• Ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας
• Ασθενείς μεγάλου χειρουργικού κινδύνου (comorbidity)
• Μικρού βαθμού διάταση του πυελοκαλυκικού συστήματος
• Απουσία έκτοπου αγγείου
• Συνοδός νεφρολιθίαση