ΛΙΘΙΑΣΗ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ

  Επιδημιολογία
3η συχνότερη πάθηση του ουροποιητικού Συχνότητα υποτροπής > 50% Η λιθίαση αποτελεί την 3η συχνότερη πάθηση του ουροποιητικού μετά από τις ουρολοιμώξεις και τις παθήσεις του προστάτη. Παρατηρείται στο 5%-7% του γενικού πληθυσμού, περίπου όσο ο σακχαρώδης διαβήτης και οι ρευματοπάθειες. 0ι άνδρες προσβάλλονται συχνότερα από τις γυναίκες σε αναλογία 2.5:1 και εμφανίζεται σε ηλικία 30-40 ετών. Ένα ιδιαίτερο πρόβλημα είναι η υποτροπή που εξαρτάται από τη χημική σύσταση του λίθου. Σε λίθους από ουρικό οξύ κυμαίνεται στο 50-70% και από οξαλικό ασβέστιο στο 30-40%.
  Συμπτώματα
Λίθοι με απόφραξη προκαλούν κωλικό του νεφρού Πολλοί ασθενείς με λίθο στο ουροποιητικό είναι ασυμπτωματικοί. Τα συμπτώματα κάνουν την εμφάνισή τους, όταν κάποιος λίθος βρεθεί μέσα στον ουρητήρα εμποδίζοντας τη ροή των ούρων από τα νεφρά. Το κυρίαρχο σύμπτωμα της ουρολιθίασης είναι ο κωλικός του νεφρού. Πρόκειται για έναν πολύ έντονο πόνο στην περιοχή των νεφρών, ο οποίος ανάλογα με τη θέση του λίθου μπορεί να αντανακλά προς το πλάγιο μέρος της κοιλιάς, προς την κύστη ή τα γεννητικά όργανα. Εμφανίζεται συνήθως ξαφνικά, δεν παρατηρείται ανακούφιση με την αλλαγή θέσης και συχνά συνοδεύεται από τάση για εμετό και μετεωρισμό. Είναι πιθανό να εμφανιστεί αίμα στα ούρα.
Λίθοι χωρίς απόφραξη μπορεί να προκαλέσουν ουρολοιμώξεις και αιματουρία Οι λίθοι που δεν προκαλούν απόφραξη προκαλούν ένα αίσθημα βύθιου πόνου. Επίσης, μπορεί να εμφανιστεί στη γενική ούρων μικροσκοπική αιματουρία, σπάνια μακροσκοπική. Τέλος, μπορεί να προκαλέσουν υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις με συμπτώματα όπως πυρετός, ρίγος, δυσουρικά ενοχλήματα και πόνο στα νεφρά.
  Διάγνωση
  Η διάγνωση της λιθίασης γίνεται συνήθως με ευκολία δεδομένου ότι οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζουν κολικό και αιματουρία. Η κλινική εξέταση, το υπέρηχο και η απλή ακτινογραφία αποκαλύπτει το λίθο, με εξαίρεση λίθους από ουρικό οξύ και κυστίνη, οι οποίοι είναι ακτινοδιαπερατοί.
  Θεραπευτικές επιλογές
  Α) Λιθίαση νεφρού
Σε λίθους > 2 εκ. ενδείκνυται η διαδερμική νεφρολιθοτριψία Η θεραπευτική αντιμετώπιση εξαρτάται από το μέγεθος, τον αριθμό των λίθων και τη σύστασή τους. Σε λίθους πάνω από 2 εκατοστά συνιστάται η διαδερμική νεφρολιθοτριψία, ενώ μικρότεροι λίθοι μπορούν ανάλογα με τη σύστασή τους να αντιμετωπιστούν με φαρμακευτική αγωγή, με εξωσωματική λιθοτριψία ή με εύκαμπτη ουρητηροσκόπηση.
  Εξωσωματική λιθοτριψία
 

Κατά την εξωσωματική λιθοτριψία, ο ασθενής τοποθετείται στο λιθοτρίπτη και με τη βοήθεια υπερήχων ή ακτινοσκόπησης γίνεται ο εντοπισμός του λίθου και μετά ακολουθεί ο κατακερματισμός του λίθου με ωστικά κύματα. Η μέθοδος αυτή είναι ελάχιστα επεμβατική, αλλά η επιτυχία της εξαρτάται από τους ακόλουθους παράγοντες:

  • σωματότυπος του ασθενούς (π.χ. παχυσαρκία)
  • μέγεθος και θέση του λίθου
  • σύσταση και σκληρότητα του λίθου
  ouropiitiko
  Νεφρολιθοτριψία με εύκαμπτο ουρητηροσκόπιο
Ενδείκνυται σε λίθους έως 2 cm

Υπό κυρίως γενική αναισθησία ένα λεπτό ενδοσκόπιο προωθείται διαμέσου της ουρήθρας, της ουροδόχου κύστεως και του ουρητήρα στο νεφρό, το οποίο σε σύγκριση με το άκαμπτο ουρητηροσκόπιο μπορεί να φτάσει σε όλους τους κάλυκες του νεφρού. Μετά τον εντοπισμό του λίθου γίνεται κατακερματισμός του λίθου με ίνες laser και η αφαίρεση των συγκριμάτων με καλάθια σύλληψης. Συνιστάται ιδιαίτερα στις ακόλουθες περιπτώσεις:

  • λίθος του κάτω πόλου του νεφρού που το μέγεθός του δεν υπερβαίνει τα 1.5 εκ.
  • πολλαπλούς μικρούς λίθους των καλύκων με διάμετρο μικρότερη από 1.5 εκ. που διαφορετικά θα απαιτούσαν πολλαπλές συνεδρίες εξωσωματικής λιθοτριψίας
  • λίθο της νεφρικής πυέλου που το μέγεθός του δεν υπερβαίνει τα 2 εκ.
  • μετά από αποτυχημένη εξωσωματική λιθοτριψία
Πολύ καλύτερα ποσοστά επιτυχίας σε σχέση με την εξωσωματική λιθοτριψία Η νεφρολιθοτριψία με εύκαμπτο ουρητηροσκόπιο απαιτεί γενική αναισθησία και ο ασθενής μπορεί να εξέλθει από το νοσοκομείο την ίδια ημέρα. Τέλος, έχει πολύ καλύτερα ποσοστά επιτυχίας σε σχέση με την εξωσωματική λιθοτριψία.
  Διαδερμική νεφρολιθοτριψία
Μέθοδος εκλογής για λίθους > 2 cm Αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για λίθους μεγαλύτερους από 2 εκ. και για λίθους όπου οι άλλες θεραπευτικές μέθοδοι έχουν αποτύχει. Κατά αυτήν γίνεται παρακέντηση του νεφρού υπό υπερηχογραφική και ακτινοσκοπική καθοδήγηση. Μετά τη δημιουργία ενός ειδικού καναλιού μεταξύ του δέρματος και της αποχετευτικής μοίρας του νεφρού εισάγεται το νεφροσκόπιο και με τη βοήθεια λιθοτρίπτη υπερήχων ή και με laser γίνεται ο θρυμματισμός των λίθων και στο τέλος η αφαίρεση των συγκριμάτων με ειδικές ενδοσκοπικές λαβίδες.
Απαιτεί παραμονή στο νοσοκομείο Με τη διαδερμική νεφρολιθοτριψία μπορούν να αντιμετωπισθούν με επιτυχία μεγάλοι και πολύπλοκοι λίθοι, ακόμα και λίθοι που καταλαμβάνουν όλη την αποχετευτική κοιλότητα του νεφρού (κοραλλοειδής λιθίαση), για την αντιμετώπιση των οποίων η ανοιχτή επέμβαση θα προκαλούσε βλάβη του νεφρού. Η επέμβαση αυτή απαιτεί παραμονή στο νοσοκομείο. Η πλειονότητα των ασθενών εξέρχονται από το νοσοκομείο μετά από δύο ή τρείς ημέρες ανάλογα με την πορεία της ανάρρωσης τους και μπορούν να επιστρέψουν στην εργασία τους και στην καθημερινή τους δραστηριότητα μετά από μία έως δύο εβδομάδες.
  Β) Λιθίαση ουρητήρος
Λίθοι < 0.5 cm αποβάλλονται σε μεγάλο ποσοστό αυτόματα μόνο με παρακολούθηση Πρόκειται για ένα ιδιαίτερο ουρολογικό πρόβλημα, γιατί εκτός από τον κολικό μπορεί να προκαλέσει βλάβες τόσο στον νεφρό όσο και να θέσει σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενούς. Τέτοιες επιπλοκές είναι η σηψαιμία και η οξεία ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Η θεραπευτική αντιμετώπιση εξαρτάται από το μέγεθος, τον αριθμό των λίθων και τη σύστασή τους. Λίθοι μεγέθους έως 5 χιλιοστά αποβάλλονται σε μεγάλο ποσοστό αυτόματα. Επιπρόσθετα, ανάλογα με τη σύσταση του λίθου είναι δυνατή η χορήγηση από του στόματος αγωγής αποσκοπώντας στη διάλυση λίθων κυρίως από ουρικό οξύ.
  Εκτός από τη συντηρητική παρακολούθηση και τη φαρμακευτική αγωγή, οι λίθοι του ουρητήρος μπορούν να αντιμετωπιστούν ανάλογα με τη θέση τους με την εξωσωματική λιθοτριψία και την ουρητηρολιθοτριψία.
  Εξωσωματική λιθοτριψία
 

Κατά την εξωσωματική λιθοτριψία, ο ασθενής τοποθετείται στο λιθοτρίπτη και με τη βοήθεια υπερήχων ή ακτινοσκόπησης γίνεται ο εντοπισμός του λίθου και μετά ακολουθεί ο κατακερματισμός του λίθου με ωστικά κύματα. Η μέθοδος αυτή είναι ελάχιστα επεμβατική, αλλά η επιτυχία της εξαρτάται από τους ακόλουθους παράγοντες:

  • σωματότυπος του ασθενούς (π.χ. παχυσαρκία)
  • μέγεθος και θέση του λίθου
  • σύσταση και σκληρότητα του λίθου
  Ουρητηρολιθοτριψία
Θεραπεία εκλογής μετά από αποτυχημένη αντιμετώπιση με συντηρητική αγωγή ή εξωσωματική λιθοτριψία Αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για λίθους που έχει αποτύχει η εξωσωματική λιθοτριψία ή η συντηρητική αγωγή. Κατά αυτήν ένα λεπτό ενδοσκόπιο (εύκαμπτο ή ημιάκαμπτο ουρητηροσκόπιο) προωθείται διαμέσου της ουρήθρας και της ουροδόχου κύστεως στον ουρητήρα. Μετά τον εντοπισμό του λίθου ακολουθεί ο κατακερματισμός του με τη βοήθεια συσκευής laser ή υπερήχων. Η αφαίρεση των συγκριμάτων γίνεται με τη βοήθεια ειδικού ενδοσκοπικού καλαθιού. Εφόσον κριθεί απαραίτητο, τοποθετείται ένας λεπτός αυτοσυγκρατούμενος καθετήρας (pigtail) στον ουρητήρα.
  Ο ασθενής εξέρχεται από το νοσοκομείο το απόγευμα της ιδίας ή το πρωί της επόμενης ημέρας και μπορεί σε δύο με τρεις ημέρες να επιστρέψει στις καθημερινές του δραστηριότητες. Μετά από δύο με τρεις εβδομάδες γίνεται η αφαίρεση του pigtail υπό τοπική αναισθησία. Ο ασθενής θα πρέπει να βρίσκεται σε συνεχή ουρολογικό έλεγχο λόγω των συχνών υποτροπών.