ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΝΕΦΡΟΥ

  Ο νεφρός και η νεφρική λειτουργία
Καθαρίζει το αίμα από άχρηστες ουσίες και τοξίνες αποβάλλοντας τες μέσω των ούρων

Κάθε άνθρωπος διαθέτει δύο νεφρούς που βρίσκονται στο άνω και πίσω μέρος της κοιλιάς, συγκεκριμένα στην  οσφυϊκή μοίρα ακριβώς κάτω από το διάφραγμα. Κάθε νεφρός διαθέτει περίπου ένα εκατομμύριο μικροσκοπικές μονάδες φιλτραρίσματος, που ονομάζονται νεφρώνες. Λειτουργούν ως φυσικό φίλτρο και καθαρίζουν καθημερινά 200 λίτρα αίματος από άχρηστες ουσίες, προϊόντα του μεταβολισμού και τοξίνες, αποβάλλοντας τες μέσω των ούρων. Επίσης, ρυθμίζουν το ισοζύγιο των μεταλλικών στοιχείων και του νερού και παράγουν σημαντικές ορμόνες για τη ρύθμιση της αρτηριακής υπέρτασης, την παραγωγή των ερυθρών αιμοσφαιρίων και το σχηματισμό των οστών.

  Επιδημιολογία – Αίτια του καρκίνου του νεφρού

Καταλαμβάνει την 6η θέση ανάμεσα στις αιτίες θανάτου από καρκίνο

Διαγιγνώσκεται στην ηλικία μεταξύ 50 και 70 ετών

Ο καρκίνος του νεφρού απαρτίζει περίπου 3% των κακοηθειών στους ενήλικες. Ενδεικτικά αναφέρουμε πως κάθε χρόνο διαγιγνώσκονται  84.000 νέες περιπτώσεις  καρκίνου του νεφρού στην Ευρώπη με ετήσιο αριθμό θανάτων 35.000 ασθενείς. Ο καρκίνος του νεφρού καταλαμβάνει την 6η θέση ανάμεσα σε όλες τις αιτίες θανάτου από καρκίνο.  Για αυτό το λόγο δίδεται ιδιαίτερη βαρύτητα στην πρώιμη διάγνωση και θεραπεία. Κατά αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνονται ποσοστά επιβίωσης μεταξύ 80% και 100%. Είναι συχνότερος στους άνδρες και διαγιγνώσκεται συνήθως στην ηλικία μεταξύ 50 και 70 ετών. Περίπου το 90% των κακοήθων όγκων του νεφρικού παρεγχύματος είναι αδενοκαρκινώματα (renal cell carcinoma – RCC) και μάλιστα διαυγοκυτταρικού τύπου (clear-cell carcinoma). Αμφοτερόπλευροι όγκοι παρατηρούνται στο 2% των περιπτώσεων.

  Παράγοντες κινδύνου
 
  • Γενετικοί και κληρονομικοί παράγοντες (π.χ. νόσος του von Hippel-Lindau)
  • Οικογενειακό ιστορικό
  • Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια
  • Αιμοκάθαρση και μεταμόσχευση νεφρού
  • Επαγγελματική έκθεση στον μόλυβδο, στον αμίαντο και στο κάδμιο
  • Κάπνισμα
  • Αρτηριακή Υπέρταση, Παχυσαρκία, Σακχαρώδης Διαβήτης
  • Πολυκυστική νεφρική νόσος
  Συμπτώματα

Δεν προκαλεί πρώιμα συμπτώματα

Αποτελεί συχνά τυχαίο εύρημα σε απεικονιστικές εξετάσεις

Δυστυχώς, ο καρκίνος του νεφρού δεν προκαλεί πρώιμα συμπτώματα. Η πλειοψηφία των νεφρικών όγκων παραμένει ασυμπτωματική μέχρι να αναπτυχθεί προχωρημένη νόσος. Περίπου στο 60% ανιχνεύεται τυχαία με υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία. Τα συμπτώματα εμφανίζονται συνήθως καθυστερημένα και είναι μη ειδικά (π.χ. απώλεια βάρους, απώλεια όρεξης). Η κλασική τριάδα συμπτωμάτων (οσφυϊκός πόνος, αιματουρία και ψηλαφητή κοιλιακή μάζα) παρατηρείται σε ένα πολύ μικρό αριθμό ασθενών, περίπου στο 10%. Εάν ο καρκίνος επεκταθεί έξω από το νεφρό και κάνει μεταστάσεις σε απομακρυσμένα όργανα, τότε τα συμπτώματα που προκαλεί εξαρτώνται από τα όργανα που προσβλήθηκαν, όπως:

  • Δύσπνοια ή βήχας με αιμόπτυση σε περίπτωση μετάστασης στους πνεύμονες
  • Πόνος στα οστά ή παθολογικά κατάγματα σε περίπτωση μετάστασης στα οστά
  • Νευρολογικά συμπτώματα σε περίπτωση μετάστασης στον εγκέφαλο
  Διάγνωση
ΓΙνεται συνήθως με απεικονιστικές εξετάσεις: CT, MRT ή υπερηχογράφημα

Δυστυχώς, δεν υπάρχει καμία εξέταση αίματος ή ούρων που να ανακαλύπτει την παρουσία καρκίνου του νεφρού. Εάν υπάρχει η υποψία καρκίνου του νεφρού, τότε είναι απαραίτητη η διενέργεια απεικονιστικών εξετάσεων (υπερηχογράφημα, αξονική ή μαγνητική τομογραφία άνω και κάτω κοιλίας, ενδοφλέβια ουρογραφία) για τη διερεύνηση, επιβεβαίωση και σταδιοποίηση της νόσου.

  Θεραπευτικές επιλογές
Χρυσός κανόνας για τη θεραπεία του εντοπισμένου καρκίνου του νεφρού είναι η ριζική νεφρεκτομή

Θεραπεία εκλογής για τον κλινικά εντοπισμένο καρκίνο του νεφρού ή σε περίπτωση μεμονωμένων μεταστάσεων κυρίως στον πνεύμονα αποτελεί η χειρουργική εξαίρεση. Αυτή περιλαμβάνει:

  • Μερική νεφρεκτομή: αφαίρεση μόνο του καρκίνου και ενός μικρού ορίου παρακείμενου φυσιολογικού ιστού
  • Απλή νεφρεκτομή: αφαίρεση ολόκληρου του νεφρού
  • Ριζική νεφρεκτομή: αφαίρεση νεφρού, επινεφριδίου, περινεφρικού λίπους και της νεφρικής περιτονίας, με ή χωρίς εκτομή των επιχώριων λεμφαδένων

Επιπρόσθετα, η νεφρεκτομή συνιστάται σε ασθενείς με μεμονωμένες μεταστάσεις κυρίως στον πνεύμονα. Κατά αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνεται ανακούφιση των συμπτωμάτων του πρωτοπαθούς όγκου ή της έκτοπης ορμονικής παραγωγής.

Η ακτινοβολία προσφέρει πολύ λίγα, σε αντίθεση με την στοχευμένη θεραπεία (target therapy) που προσφέρει μεγαλύτερη επιβίωση στον μεταστατικό καρκίνο του νεφρού.

  Μέθοδοι χειρουργικής εξαίρεσης των όγκων
 

Για την ανοιχτή προσπέλαση χρησιμοποιείται συνήθως η οσφυϊκή τομή. Πρόκειται για τομή που εκτείνεται στη μέση από την μεσότητα της 12ης πλευράς προς τον ομφαλό μέχρι την κάθετο που περνά από την θηλή του μαστού. Η τομή αυτή χρειάζεται μεγάλο διάστημα αποθεραπείας, διαταράσσει την συμμετρία του σώματος λόγω της απονεύρωσης των μυών και παρουσιάζει συχνά σαν επιπλοκή τη δημιουργία μετεγχειρητικής κήλης, η οποία αντιμετωπίζεται σχετικά δύσκολα.

Την τελευταία δεκαετία με την εξέλιξη της χειρουργικής σε συνδυασμό με την εφαρμογή νέων τεχνολογιών, σε περιπτώσεις μικρών όγκων εκτελείται η λαπαροσκοπική χειρουργική. Διαμέσου μικρών οπών ενός εκατοστού στο δέρμα εκτελείται η χειρουργική αφαίρεση του νεφρού ή η μερική νεφρρεκτομή σε όγκους < 5 cm.
 

Λαπαροσκοπική νεφρεκτομή

Πώς γίνεται η λαπαροσκοπική νεφρεκτομή;

 

Υπό γενική ενδοτραχειακή αναισθησία δημιουργείται το πνευμοπεριτόναιο, η χορήγηση δηλαδή CO2 μέσω μίας πολύ λεπτής βελόνης μέσα στην κοιλιακή κοιλότητα. Μέσα από μικρές οπές του δέρματος των 5-10 χιλιοστών εισάγονται  η οπτική κάμερα και τα λαπαροσκοπικά εργαλεία. Η κάμερα υψηλής ανάλυσης δίνει στο χειρουργό τη δυνατότητα να βλέπει το χειρουργικό πεδίο σε μία οθόνη με απόλυτη ευκρίνεια, μεγεθυμένο έως και 15 φορές. Έτσι μπορεί να πραγματοποιηθεί η επέμβαση με μεγάλη ακρίβεια, περιορίζοντας στο ελάχιστο τον κίνδυνο χειρουργικού τραυματισμού των ιστών και των ευαίσθητων ανατομικών οργάνων.

Τρόποι λαπαροσκοπικής προσπέλασης Η λαπαροσκοπική προσπέλαση μπορεί να γίνει διαπεριτοναϊκά ή οπισθοπεριτοναϊκά.
 

Πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής νεφρεκτομής

  • Πιο ακριβής και λεπτομερής διενέργεια της επέμβασης λόγω χρήσης κάμερας υψηλής ανάλυσης με μεγέθυνση 10-15 φορές
  • Μικρότερο χειρουργικό τραύμα
  • Μικρότερη απώλεια αίματος και κατά συνέπεια μικρότερη πιθανότητα μετάγγισης
  • Ελαχιστοποίηση μετεγχειρητικού πόνου και κατά συνέπεια μικρότερη χρήση αναλγητικών μετά το χειρουργείο
  • Γρηγορότερη κινητοποίηση του ασθενούς και κατά συνέπεια μικρότερη επιβάρυνση του καρδιαγγειακού και αναπνευστικού και μικρότερη πιθανότητα μετεγχειρητικών αναπνευστικών λοιμώξεων
  • Συντομότερος χρόνος παραμονής στο νοσοκομείο
  • Αισθητικά καλύτερο αποτέλεσμα – μικρότερες ουλές
  • Λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές που σχετίζονται με το τραύμα όπως διαπύηση, διάσπαση, μετεγχειρητική κοίλη
  • Ταχύτερη επάνοδος στις καθημερινές δραστηριότητες και στην εργασία

Κάθε λαπαροσκοπική επέμβαση έχει πιθανότητα να μετατραπεί σε ανοικτή εφόσον οι συνθήκες το επιβάλλουν.

Πότε εκτελείται η ανοικτή νεφρεκτομή;

Σε ένα μικρό αριθμό ασθενών μπορεί να μην είναι δυνατόν να πραγματοποιηθεί η λαπαροσκοπική νεφρεκτομή. Παράγοντες που ενδέχεται να αυξήσουν τις πιθανότητες για τη διενέργεια ενός ανοιχτού χειρουργείου είναι οι ακόλουθοι:

  • Ιστορικό προηγούμενης μεγάλης ενδοκοιλιακής επέμβασης
  • Ιστορικό προηγούμενης χειρουργικής επέμβασης στο νεφρό ή περινεφρικής φλεγμονής
  • Επέκταση του όγκου στην νεφρική φλέβα ή στην κάτω κοίλη φλέβα
  • Επέκταση του όγκου έξω από την λιπώδη κάψα (Gerota ‘s fascia) του νεφρού

Μετεγχειρητική πορεία

Το βράδυ της ίδιας κιόλας ημέρας ο ασθενής σιτίζεται ελαφριά, σηκώνεται και σταδιακά κινητοποιείται πλήρως. Το γεγονός αυτό μειώνει τους μυϊκούς πόνους, μειώνει στο ελάχιστο τη χρήση αναλγητικών φαρμάκων και επιταχύνει την ομαλοποίηση της πεπτικής και αναπνευστικής λειτουργίας . Ο καθετήρας αφαιρείται την επόμενη μέρα. Σε μία με δύο ημέρες ανάλογα με την πρόοδο της ανάρρωσης του εξέρχεται από το νοσοκομείο, ενώ σε 15 μέρες περίπου επανέρχεται πλήρως στην καθημερινή του δραστηριότητα.