ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΑΠΟΧΕΥΤΕΥΤΙΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ

  Όγκοι (Καρκίνωμα – Θήλωμα) της αποχετευτικής μοίρας (νεφρικής πυέλου-ουρητήρα)

Πάνω από το 90% των καρκίνων της αποχετευτικής μοίρας του ανώτερου ουροποιητικού προέρχεται από το ουροθήλιο

Οι όγκοι της αποχετευτικής μοίρας του νεφρού (καλύκων – πυέλου) και του ουρητήρος ομοιάζουν με τους όγκους της ουροδόχου κύστεως. Αντιπροσωπεύουν το 5% των όγκων του νεφρού. Οι όγκοι της πυέλου έχουν διπλάσια συχνότητα σε σχέση με τον ουρητήρα.  Πάνω από το 90% των καρκίνων προέρχεται από το ουροθήλιο, δηλαδή μεταβατικό επιθήλιο. Το υπόλοιπο 10% του συνόλου των καρκίνων της αποχετευτικής μοίρας είναι αδενοκαρκίνωμα και καρκίνος από πλακώδες επιθήλιο. Προσβάλλει συχνότερα τους άνδρες από ότι τις γυναίκες και εμφανίζεται πιο συχνά σε ηλικία μεγαλύτερη των 65 ετών.

  Παράγοντες κινδύνου
 
  • Ασθενείς με ιστορικό καρκίνου της ουροδόχου κύστης ή οικογενειακό ιστορικό
  • Κάπνισμα
  • Διάμεση νεφροπάθεια οφειλόμενη σε αναλγητικά
  • Επαγγελματική έκθεση σε συγκεκριμένες χρωστικές και χημικές ουσίες (αρωματικές αμίνες, όπως π.χ. η βενζιδίνη και η βήτα ναφθυλαμίνη), που χρησιμοποιούνται στη βιομηχανία χρωμάτων, την υφαντουργία, την παραγωγή πλαστικών και προϊόντων από καουτσούκ
  Συμπτώματα

Η ανώδυνη αιματουρία είναι το χαρακτηριστικό σύμπτωμα του καρκίνου της αποχετευτικής μοίρας

Η αιματουρία είναι το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα του καρκίνου της αποχετευτικής μοίρας του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος και συνήθως δεν συνοδεύεται από κανένα πόνο (ανώδυνη αιματουρία). Η αιματουρία μπορεί να είναι μακροσκοπική (αίμα εμφανές στα ούρα) ή μικροσκοπική (αίμα εμφανές μόνο στο μικροσκόπιο).

  Διάγνωση
Η επιβεβαίωση της διάγνωσης γίνεται με ουρη-τηροσκόπηση και τη λήψη βιοψίας για ιστολογική εξέταση

Γίνεται στα πλαίσια διερεύνησης της αιματουρίας (κυτταρολογική ούρων και απεικονιστικές εξετάσεις). Αναγκαία κρίνεται η ενδοσκοπική διερεύνηση με τη μέθοδο της ουρητηροσκόπησης, όπου μετά τον εντοπισμό δύναται να ληφθούν βιοψίες για ιστολογική εξέταση.

 

Θεραπευτικές επιλογές

Θεραπεία εκλογής μετά την επιβεβαίωση νεοπλάσματος σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία και υγιή ετερόπλευρο νεφρό είναι πάντα χειρουργική: ριζική νεφροουρητηρεκτομή με συναφαίρεση της ενδοκυστικής μοίρας του ουρητήρα (ουρητηροκυστική συμβολή).

Την τελευταία δεκαετία με την εξέλιξη της χειρουργικής σε συνδυασμό με την εφαρμογή νέων τεχνολογιών, έχουμε οδηγηθεί στην εποχή της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής (λαπαροσκοπική χειρουργική). Υπό γενική αναισθησία και διαμέσου μικρών οπών ενός εκατοστού στο δέρμα, από τις οποίες εισέρχονται τα λαπαροσκοπικά εργαλεία και η λαπαροσκοπική κάμερα, επιτελείται η χειρουργική αφαίρεση του νεφρού μαζί με τον ουρητήρα, το περινεφρικό λίπος, τους λεμφαδένες της περιοχής και εκτομή της ενδοκυστικής μοίρας του ουρητήρα (λαπαροσκοπική ριζική νεφροουρητρεκτομή).

  Λαπαροσκοπική ριζική νεφρoουρητηρεκτομή
Τρόποι προσπέλασης:  λαπαροσκοπική, ανοιχτή

Η λαπαροσκοπική προσπέλαση μπορεί να γίνει διαπεριτοναϊκά ή οπισθοπεριτοναϊκά.

Μετά την τοποθέτηση των trocar τα σημαντικότερα χειρουργικά βήματα της  λαπαροσκοπικής ριζικής νεφρoουρητηρεκτομής είναι όπως της ριζικής νεφρεκτομής. Η ειδοποιός διαφορά έγκειται στην πλήρη αφαίρεση του ουρητήρα λαπαροσκοπικά.

Η εκτομή της ενδοκυστικής μοίρας του ουρητήρα μπορεί να γίνει με τους ακόλουθους τρόπους:

  • Ανοιχτά: Για την εκτομή του τελικού τμήματος του ουρητήρα πραγματοποιείται μια μικρή τομή στην κάτω κοιλία, η οποία είναι ούτως ή άλλως απαραίτητη για την αφαίρεση του νεφρού μαζί με τον ουρητήρα. Στη συνέχεια συρράπτεται η ουροδόχος κύστη στεγανά, ώστε να μπορεί να αφαιρεθεί σύντομα ο καθετήρας. Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται κυρίως στην οπισθοπεριτοναίκή προσπέλαση λόγω του μικρού χειρουργικού χώρου.
  • Διουρηθρικά (Pluck technique)
  • Λαπαροσκοπικά: Λαπαροσκοπική διακυστική ή εξωκυστική εκτομή του ουρητηρικού στομίου και συρραφή της κύστης με τον αυτόματο κοπτοράπτη. Στη συνέχεια αφαιρείται ο νεφρός μαζί με τον ουρητήρα από μία πολύ μικρή τομή δέρματος. Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται κυρίως στην διαπεριτοναϊκή προσπέλαση λόγω του μεγαλύτερου χώρου εργασίας.

Λαπαροσκοπικά: Λαπαροσκοπική διακυστική ή εξωκυστική εκτομή του ουρητηρικού στομίου και συρραφή της κύστης με τον αυτόματο κοπτοράπτη. Στη συνέχεια αφαιρείται ο νεφρός μαζί με τον ουρητήρα από μία πολύ μικρή τομή δέρματος. Ημέθοδος αυτή χρησιμοποιείται κυρίως στην διαπεριτοναϊκή προσπέλαση λόγω του μεγαλύτερου χώρου εργασίας.

Παρά τις διάφορες τεχνικές όσον αφορά στον τρόπο αφαίρεσης του τελικού άκρου του ουρητήρα με το τμήμα της κύστης, οι βασικές αρχές της χειρουργικής και λαπαροσκοπικής μεθόδου της ριζικής νεφροουρητηρεκτομής δεν αμφισβητούνται και είναι οι ακόλουθες:

  • Αφαίρεση ολόκληρου του νεφρού μαζί με όλον τον ουρητήρα καθώς και το τμήμα της ουροδόχο κύστης που περιβάλει το στόμιο του ουρητήρα.
  • Αποφυγή της διάνοιξης του αποχετευτικού συστήματος του νεφρού, ώστε να αποφευχθεί η διαφυγή ούρων με επακόλουθο την διασπορά καρκινικών κυττάρων.
  • Στεγανό ράψιμο της ουροδόχου κύστης για ταχεία επούλωση και ανάρρωση του ασθενή.
 

Πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής ριζικής νεφροουρητηρεκτομής

  • Πιο ακριβής και λεπτομερής διενέργεια της επέμβασης λόγω χρήσης κάμερας υψηλής ανάλυσης με μεγέθυνση 10-15 φορές
  • Μικρότερο χειρουργικό τραύμα
  • Μικρότερη απώλεια αίματος και κατά συνέπεια μικρότερη πιθανότητα μετάγγισης
  • Ελαχιστοποίηση μετεγχειρητικού πόνου και κατά συνέπεια μικρότερη χρήση αναλγητικών μετά το χειρουργείο
  • Γρηγορότερη κινητοποίηση του ασθενούς και κατά συνέπεια μικρότερη επιβάρυνση του καρδιαγγειακού και αναπνευστικού και μικρότερη πιθανότητα μετεγχειρητικών αναπνευστικών λοιμώξεων
  • Συντομότερος χρόνος παραμονής στο νοσοκομείο
  • Αισθητικά καλύτερο αποτέλεσμα – μικρότερες ουλές
  • Λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές που σχετίζονται με το τραύμα όπως διαπύηση, διάσπαση, μετεγχειρητική κοίλη
  • Ταχύτερη επάνοδος στις καθημερινές δραστηριότητες και στην εργασία
Κάθε λαπαροσκοπική επέμβαση έχει πιθανότητα να μετατραπεί σε ανοικτή εφόσον οι συνθήκες το επιβάλλουν.
 

Πότε εκτελείται η ανοικτή νεφροουρητηρεκτομή;

Σε ένα μικρό αριθμό ασθενών μπορεί να μην είναι δυνατόν να πραγματοποιηθεί η λαπαροσκοπικη ριζική νεφροουρητηρεκτομή. Παράγοντες που ενδέχεται να αυξήσουν τις πιθανότητες για τη διενέργεια ενός ανοιχτού χειρουργείου είναι οι ακόλουθοι:

  • Ιστορικό προηγούμενης μεγάλης ενδοκοιλιακής επέμβασης
  • Ιστορικό προηγούμενης χειρουργικής επέμβασης στο νεφρό ή περινεφρικής φλεγμονής

Μετεγχειρητική πορεία

Ταχεία έξοδος από το νοσοκομείο και επάνοδος στην πρότερη φυσική δραστηριότητα

Το βράδυ της ίδιας κιόλας ημέρας ο ασθενής σιτίζεται ελαφριά, σηκώνεται και σταδιακά κινητοποιείται πλήρως. Το γεγονός αυτό μειώνει τους μυϊκούς πόνους, μειώνει στο ελάχιστο τη χρήση αναλγητικών φαρμάκων και επιταχύνει την ομαλοποίηση της πεπτικής και αναπνευστικής λειτουργίας. Η παροχέτευση αφαιρείται δύο με τρεις ημέρες μετά την επέμβαση, ενώ ο καθετήρας παραμένει μία με δύο ημέρες περισσότερο.  Ο ασθενής ανάλογα με την πρόοδο της ανάρρωσης του εξέρχεται από το νοσοκομείο σε τρεις με τέσσερις ημέρες, ενώ σε 15 μέρες περίπου επανέρχεται πλήρως στην καθημερινή του δραστηριότητα.